Borang ini merupakan saluran kepada PERKESO bagi pihak majikan, pekerja atau lain-lain agensi untuk melaporkan sebarang pemberhentian pekerja untuk bantuan taklimat dan informasi berkaitan faedah SIP.
Bantuan dan temujanji akan di tetapkan berdasarkan keperluan semasa daripada laporan yang dikemukakan.