Welcome - Aduan Permohonan

Borang Aduan Orang Berinsurans (SIP Prihatin 2.0)

Borang ini merupakan saluran rasmi PERKESO bagi sebarang aduan dan pertanyaan berhubung Inisiatif Tambahan Khas: Kita Prihatin. Tuan/Puan hendaklah melengkapkan butiran dan maklumat untuk semakan dan tindakan daripada pihak kami.

1. Nama Pengadu *

2. No. Kad Pengenalan / Pasport *

3. Nombor Telefon *

4. Alamat Emel seperti didaftar di SIP PRIHATIN 2.0 *

5. Tarikh Permohonan SIP Prihatin 2.0 *

6. Isu Aduan *

(a) Rayuan bagi permohonan yang ditolak

(b) Dokumen tidak lengkap

(d) Permohonan yang telah tamat tempoh

(e) Tidak terima bayaran

(f) Lain-lain aduan, sila nyatakan pada ruangan soalan no.7.

7. Butiran Aduan (sila nyatakan dengan terperinci) *

8. Sila sertakan no. rujukan aduan terdahulu sekiranya ada.

Deklarasi

Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar dan betul. Saya sesungguhnya faham sekiranya apa-apa maklumat yang saya berikan atau pengesahan akuan ini adalah tidak benar, tidak betul atau palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah peruntukan mana-mana undang-undang.

Kembali