Welcome - Aduan Permohonan

Borang Aduan Orang Berinsurans (SIP Prihatin 2.0)

Borang ini merupakan saluran rasmi PERKESO bagi sebarang aduan dan pertanyaan berhubung Inisiatif Tambahan Khas: Kita Prihatin. Tuan/Puan hendaklah melengkapkan butiran dan maklumat untuk semakan dan tindakan daripada pihak kami.

1. Nama Pengadu *

2. No. Kad Pengenalan / Pasport *

3. Nombor Telefon *

4. Alamat Emel seperti didaftar di SIP PRIHATIN 2.0 *

5. Tarikh Permohonan SIP Prihatin 2.0 *

6. Isu Aduan *

(a) Rayuan bagi permohonan yang ditolak

(b) Dokumen tidak lengkap

(d) Permohonan yang telah tamat tempoh

(e) Tidak terima bayaran

(f) Lain-lain aduan, sila nyatakan pada ruangan soalan no.7.

7. Butiran Aduan (sila nyatakan dengan terperinci)

8. Sila sertakan no. rujukan aduan terdahulu sekiranya ada.

Deklarasi

Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar dan betul. Saya sesungguhnya faham sekiranya apa-apa maklumat yang saya berikan atau pengesahan akuan ini adalah tidak benar, tidak betul atau palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah peruntukan mana-mana undang-undang.

Kembali